Donazione sangue cordonale – Modulo Sintesi

Donazione sangue cordonale

Sintesi visiva di informativa e consensi – modello utilizzabile in diverse strutture sanitarie

MODULO – SINTESI
Compila i campi: Struttura / Punto nascita / Data. Spunta i consensi. Firma in fondo.
Se l’unità non è idonea per uso terapeutico, puoi autorizzare (o meno) destinazioni alternative.
1

Prima del parto

Anamnesi e criteri di idoneità. Eventuali esami previsti dalle procedure.

2

Dopo la nascita

Raccolta dopo clampaggio del cordone. Non interferisce con le cure al neonato.

3

Controlli & qualità

Valutazione: volume, tempi, sterilità. Tracciabilità e sicurezza.

4

Esito dell’unità

Se idonea: conservazione per trapianto. Se non idonea: opzioni alternative (se consenti).

Cosa succede all’unità raccolta

La destinazione dipende dall’idoneità e dai consensi spuntati (se previsti dalle procedure autorizzate).

IDONEA

Uso terapeutico (trapianto)

Conservazione e messa a disposizione secondo rete/banca autorizzata.

Punti chiave per te
  • Donazione volontaria e gratuita.
  • Puoi non acconsentire: nessun impatto sull’assistenza.
  • Se l’unità non è idonea, decidi tu su opzioni alternative.
  • Dati trattati per sicurezza, qualità e tracciabilità (privacy).
NON IDONEA / PERDE IDONEITÀ

Destinazioni alternative

Possibili solo se previste e con il tuo consenso. Se non utilizzabile o senza consenso: smaltimento.

Emocomponenti / prodotti derivati
Preparazione/produzione per utilizzi consentiti e autorizzati.
Ricerca scientifica
Utilizzo per progetti autorizzati, nel rispetto di regole e tutela dei dati.
Nota: la dicitura “prodotti derivati” va allineata alle procedure locali e alle autorizzazioni applicabili.

Consensi (spuntare)

Le opzioni alternative valgono solo se l’unità non è idonea/perde idoneità e se previste dalle procedure autorizzate.

Dati essenziali

Struttura sanitaria:
Punto nascita / U.O.:
Data:Codice unità (se presente):

Scelte della donatrice

Raccolta e destinazione terapeutica (se idonea)
ACCONSENTO
NON ACCONSENTO
Se NON idonea/perde idoneità: emocomponenti / prodotti derivati
ACCONSENTO
NON ACCONSENTO
Se NON idonea/perde idoneità: ricerca scientifica
ACCONSENTO
NON ACCONSENTO
Ricontatto per informazioni sanitarie rilevanti (se previsto)
ACCONSENTO
NON ACCONSENTO

Firme

Firma donatrice (madre):Data:
Altro genitore/tutore (se richiesto):
Operatore sanitario:Firma:

Testo completo & privacy

Allega l’informativa completa.
Spazio QR/link:
QR
Link/ID documento: _______________________
DPO/contatto privacy: ____________________
Modello generico – personalizzare secondo procedure autorizzate e validazione interna (Direzione Sanitaria / Servizio Trasfusionale / DPO).